Alvará de Soltura - Modelo 21-

ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL SECRETARIA DE ESTADO DE JUSTIÇA E SEGURANÇA PÚBLICA POLÍCIA CIVIL DELEGACIA................................................................................................

ALVARA DE SOLTURA

O (NOME DO DELEGADO), delegado de polícia , lotado na (Unidade policial) desta cidade, na forma da lei etc...

Determina ao senhor agente de polícia ou a quem suas vezes fizer, que coloque imediatamente em liberdade, se por outro motivo não estiver preso, a pessoa de: Nome do indiciado, nacionalidade, estado civil, naturalidade, profissão, filiação e residência, recolhido nessa unidade policial por prática de delito tipificado no art. (Ex. Art. 16 da Lei 6368/76), tendo em vista (ser beneficiado pela liberdade provisória mediante recolhimento de fiança ou haver expirado o prazo legal da prisão temporária)

Cumpra-se.

Dado e passado nesta cidade de ..................................Estado de Mato Grosso do Sul, na Delegacia de polícia ............................., aos ........dias do mês de .............................do ano de dois mil e ................. Eu, (nome do escrivão), escrivão de polícia que o digitei.

..................................

delegado de polícia

Certifico que em cumprimento ao presente alvará de soltura, coloquei em liberdade o Sr. :............................................................................., em ..... de .........................de 20....,....: ....horas.

.........................................

(nome / assinatura)

1ª via: autos originais

2ª via: cópia dos autos

3ª via: Estabelecimento penal

4ª via: afiançado